Основные признаки депрессивного синдрома известны ещё со времён Гиппократа. Господствующая в то время теория гуморальной депрессии удивительным образом находит точки соприкосновения с современным представлением о медиаторных и нейроэндокринных нарушениях при аффективном расстройстве. Основой медикаментозной терапии недуга в настоящее время являются трициклические антидепрессанты.
История открытия и классификация препаратов
В медицинской практике большинство положительных эффектов химических веществ было установлено случайным образом. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) не являются исключением. Первым представителем этой группы был синтезированный в 1957 году имипрамин. Его создавали в рамках клинического исследования, посвящённого лечению шизофрении. В то время уже было установлено, что при шизофрении нарушается нормальное соотношение нейромедиаторов головного мозга, поэтому создали препарат, восстанавливающий нарушенное равновесие.
Испытания не принесли положительных результатов, но было замечено, что у пациентов купировались тревожные и депрессивные компоненты недуга. Тогда было решено провести другое исследование, которое оказалось успешным: препарат уменьшал проявление депрессии и снижал уровень тревоги при тревожно-фобических расстройствах.
Своё название группа препаратов получила из-за характерного химического состава, который включает два бензольных кольца, соединённых семичленным кольцом. Относятся трициклические антидепрессанты к перечню жизненно необходимых лекарственных средств. Список препаратов трициклических антидепрессантов включает:
- амитриптилин;
- нортриптилин;
- кломипрамин;
- амоксапин;
- дезипрамин.
Классифицируют препараты на основании химической структуры. Одна группа включает в себя третичные амины (имипрамин, амитриптилин), другая — вторичные амины (дезипрамин, нортриптилин, амоксапин). Но это деление лишь условно. При приёме препарата он частично трансформируется в печени путём деметилирования с образованием как третичных, так и вторичных аминов.
Фармакологическая характеристика группы
Механизм действия лекарственных средств основан на угнетении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели — пространства, залегающего между двумя окончаниями нервных клеток. Накопление медиаторов в синаптической щели приводит к усилению передачи импульса.
При длительном приёме ТЦА нормализуют работу нейромедиаторных систем головного мозга. В случае перорального употребления быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается за 3—6 часов. При прохождении через печень трансформируются в активные соединения, в основном в нортриптилин. Период полувыведения составляет 26 часов. Проникают через гематоэнцефалический барьер и плаценту, попадают в грудное молоко. Выводятся почками в течение нескольких суток.
Препараты обладают куммуляционным эффектом, то есть признаки их действия появляются спустя 2—3 недели регулярного приёма. Это связано с медленным восстановлением количества необходимых нейромедиаторов. При резкой отмене лекарственного средства возможно развитие синдрома отмены — возобновление всех симптомов в ещё большей степени выраженности.
При приёме трициклических антидепрессантов важно учитывать также использование других лекарственных средств. Например, ТЦА усиливают действие нейролептиков и снотворных средств, при их сочетании возможно развитие температурной реакции. Они ослабляют гипотензивный эффект средств, понижающих артериальное давление. При одновременном использовании ТЦА и антикоагулянтов (варфарина) может возникнуть склонность к кровотечениям.
Побочные эффекты и противопоказания
Противопоказаниями для применения лекарств являются склонность к аллергическим реакциям на медикаменты, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, блокады внутрисердечной проводимости (AV-блокады или блокады ножек пучка Гиса), повышенное артериальное давление, гиперплазия предстательной железы, заболевания крови, почечная и/или печёночная недостаточность.
Использование ТЦА вызывает побочные эффекты. Наиболее значимые из них связаны с влиянием на внутрисердечную проводимость. К ним относятся учащение частоты сердечных сокращений, блокада ножек пучка Гиса, изменение интервала ST и зубца T на кардиограмме. К другим побочным эффектам относятся нарушение зрения, задержка мочеиспускания, головная боль, головокружение, нарушение равновесия, аритмия, тошнота, рвота, диарея, а также формирование физической зависимости. Этим обусловлено включение трициклических антидепрессантов в список лекарств, продающихся только по рецепту.
При передозировке препарата наибольшая опасность связана с нарушением сердечной проводимости и развитием жизнеугрожающей аритмии. Также при интоксикации может возникнуть ортостатическая гипотензия или психомоторное возбуждение.
К сожалению, разница между терапевтической и токсической дозой невелика, более того, она индивидуальна. Риск токсического поражения увеличивается при сочетании трициклических антидепрессантов с гипотензивными и седативными препаратами.
Принципы дозирования амитриптилина
Амитриптилин остаётся единственным препаратом из группы ТЦА, использующимся в настоящее время. Лечение обычно начинают с дозы 25—50 мг/сут. В случае панического расстройства стоит придерживаться нижней границы указанного диапазона доз, поскольку больные этой группы очень чувствительны к побочным эффектам. После этого дозу увеличивают в течение 7—14 дней, доводя её до 100 мг/сут. Дозировку, оказавшуюся эффективной, следует сохранять при продолженной и последующей терапии. В случае возврата симптоматики дозу не следует увеличивать, необходимо продолжительное лечение.
В одном клиническом исследовании были отобраны пациенты, среднее количество больших депрессивных эпизодов у которых составило 4,2. Одной группе испытуемых были назначены терапевтические дозы амитриптилина, а другой — плацебо. Через 12 месяцев провели оценку результата и выяснили, что в группе амитриптилина рецидивов депрессивных эпизодов не было, тогда как в группе плацебо 90% людей испытали депрессивную симптоматику. Это доказывает эффективность применения амитриптилина в психиатрической практике.
Области применения ТЦА
В прошлом трициклические антидепрессанты считались основной группой для лечения ряда тревожных расстройств, но сегодня их с этой целью практически не используют из-за появления других групп лекарств, обладающим высоким профилем безопасности. Однако лечение панического расстройства и в настоящее время основано на применении ТЦА. Особенно эффективны они при лечении панических атак. Несколькими исследованиями доказана эффективность применения амитриптилина у людей с посттравматическим стрессовым расстройством.
В неврологической практике лекарственные средства используются в комплексном лечении хронического болевого синдрома различного происхождения, а также при вторичных депрессивных эпизодах, связанных с инсультом, рассеянным склерозом, полинейропатией. Сегодня самой частой причиной вторичной депрессии является хронический болевой синдром.
Хронической считается боль, ощущаемая человеком на протяжении 3 и более недель. Причиной депрессивного компонента синдрома являются два фактора:
- Медиаторный. При длительно существующих болевых импульсах происходит опустошение медиаторных депо, в основном серотонина и норадреналина. Эти вещества выполняют важную функцию как в противоболевых механизмах, так и в реакциях чувств и настроения. Когда медиаторов становится недостаточно, боль начинает сосуществовать с депрессивным фоном настроения.
- Психогенный. Само по себе ощущение боли перестраивает работу головного мозга, в том числе и лимбической системы, ответственной за эмоции. Происходит сбой в функционировании этой системы, в результате чего формируется депрессивное настроение.
Применяют препараты и в гастроэнтерологии. Клиническими исследованиями подтверждена эффективность амитриптилина в лечении синдрома раздражённого кишечника, дискинезии желчевыводящих путей, хронического панкреатита.
Лечение заболеваний нервной системы и психической сферы очень затруднительно из-за индивидуальности людей. Поэтому сегодня ведётся поиск более тонких и конкретных механизмов воздействия на патологический процесс.
Загрузка...